直播时间：2024年10月18日11:00-12:00
播出频率：江门电台FM100.2综合广播频率
上线单位：江门市医疗保障局
访谈嘉宾：江门市医保局党组书记 简锦聪
江门市医保局 待遇保障科科长 邹凌峰
江门市医保局 医药服务管理科三级主任科员 李伟贤
江门市医保中心主任 李树源
江门市医保中心医保待遇部部长 林焱芳
节目主持：邝杰岚
主持：党的二十届三中全会提出了一系列事关长远、事关根本、事关全局的战略举措，是新时代新征程上推动全面深化改革向广度和深度进军的总动员、总部署。江门市医疗保障局如何学习贯彻二十届三中全会精神，高质量做好我市医疗保障工作？
简锦聪：我们医保局深入学习贯彻习近平总书记在三中全会上的 重要讲话精神和全会精神，认真贯彻落实三中全会关于医疗保障工作的重大决策部署，努力推动江门医保事业进一步深化改革， 努力提高江门市人民群众、江门市参保人的幸福感和获得感。
首先，我们每年都积极宣传医保政策，努力扩大参保范围，让群众都能够参与进来，努力实现应保尽保。同时，我们不断优化待遇机制，不断完善群众就医的服务和管理。加大了大病保险对困难群众的倾斜。同时，我们积极发动群众积极“邑康保”，为基本医保进行补充。
其次，我们医保部门不断深化改革，主要是对医保支付方式、医院的日间手术、高难度病种、中医创新治疗手段等方面对医保待遇进行完善。同时，进一步加强对医疗服务价格监督和管理，规范医院的收费。另外，全面督促各医院要按国家要求，对药品和耗材进行集中采购，降低成本。这些措施，实实在在地为所有的病患者以及他们的家属、家庭，实实在在地减轻了经济负担。
第三方面，近几年来，我们医保局加大了对使用医保基金的监管力度，严厉打击欺诈骗保行为。特别是对“三假”（假病人、假票据、假病情）情形、或在病店通过买药、又或者通过其他行为套取医保基金等突出问题，开展专项整治行动。我们凡是接到投诉、举报、或者通过大数据发现的线索，坚决一查到底、严厉打击。今年来，全市共查处334家定点医药机构，共追回医保违规金额4017.21万元。
第四方面，我们进一步优化医保公共服务和管理。实现了医保经办服务体系向全市所有的村和社区覆盖，贯彻落实国家推动“高效办成一件事”的要求，特别是在新生儿预参保，参保人就医、购药“刷脸”支付、医保线上购药等便民服务方面，我们进行了一系列工作创新，让老百姓切切实实感受到了优质服务。
主持：对于市医保局提供的便民改革与服务，市民有怎样的感受和建议呢？
【市民录音】
市民：现在的医保很方便，去医院看病，医保可以填补很多费用，但对一些特殊的药物，收费就很贵，特别是对药物不是很了解的人，医生开了药之后，付费的时候才知道不包含在医保里，而且它比网上的售价贵了好多。想问问有没有办法可以避免这种情况。还有就是之前看新闻有讲到可以医保线上支付，这个政策就很好，但是在网购的时候，都没看到有相关的选项可以用医保支付，想了解下具体的操作步骤是怎样的？
李伟贤：（一）可以在微信小程序“粤医保”进行查询，里面有详细医保报销的药品目录，包括中药、西药、中草药都能查询。长者可以通过就诊医生了解。（二）市民可在我局微信公众号或者“粤医保”小程序查询药品价格、药品品种及医保类别等进行查询和比价。（三）参保人可以打开支付宝APP“粤医保”公共服务平台，里面有适用医保支付的药店和药品，在药店直接下单付款，选择医保支付的药品，再进行医保结算便可，也能享受送药上门的服务。
主持：在2024年的十件民生实事中，市医保局承担了哪些任务？目前这些任务的开展情况如何？
邹凌峰：在2024年市级十件民生实事中，市医保局牵头负责“提升医疗保障水平”民生实事项目，具体工作事项有4项，均按进度完成。
第一项是持续增强门诊共济保障功能，稳步提升普通门诊待遇水平。我市职工医保普通门诊月度最高支付限额一级及以下定点医疗机构由原来的85元/月提高至90元/月，二级或三级定点医疗机构由原来的75元/月提高至80元/月。
第二项是进一步扩大双通道和单独支付保障范围，全市2024年“双通道”药品范围由原来的399个增加至523个，单独支付药品范围由原来的406个增加至526个，医保基金支付“双通道”和单独支付药品费用超亿元，切实减轻群众药品费用负担。
第三项是持续优化异地就医直接结算服务，实现全市定点医疗机构开通异地就医直接结算全覆盖。目前，全市开通跨省、省内住院实时结算医疗机构138家；开通跨省、省内门诊实时结算医疗机构280家。
第四项是推进医保经办服务体系向村（社区）覆盖。目前，各县（市、区）已完成将城乡居民参保登记、异地就医备案等8项高频医保服务事项下放至全市929个村（社区）。
主持：日前，我市出台了《江门市基本医疗保险参保管理经办规程》，今年我市的城乡居民基本医疗保障工作有哪些新情况新安排？
李树源：今年，我市2025年度城乡居民医保参保（简称：居民医保）个人缴费标准为每人每年426元，参保缴费时间为2024年9月至2025年2月底，其中：2024年9月至2024年12月31日内参保缴费成功的，从2025年1月1日起享受居民医保待遇；2025年1月1日至2025年2月28日内参保缴费成功的，从参保缴费成功的次月1日起享受居民医保待遇。
主持：市民朋友需要注意哪些事项？
李树源：需注意以下3点：一是必须完成“参保+缴费”两个关键操作步骤方可正常享受待遇。参保人可登录“粤医保”小程序后进入城乡居民参保登记办事界面办理；等审核通过后，可选择“粤税通”“粤省事”“粤医保”小程序、广东税务微信公众号、电子税务局、“粤智助”政府服务自助机等渠道进行缴费，或通过银行代扣，但要在银行账户中备足资金且确保账户处于可正常交易状态，以确保扣费成功。具体操作流程详见“江门市医疗保障局”微信公众号在10月8日发布的推文。二是2025年医保普通门诊选点变更手续目前已开始接受办理，办理时间为2024年10月至12月，参保人可通过“粤医保”小程序进行线上办理，也可以持身份证或社保卡到全市医保经办机构或变更后的普通门诊定点医疗机构进行线下办理；未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。三是自2025年起，对连续参加居民医保的参保人员或当年（2025年起）基金零报销的居民医保参保人员，次年将提高其大病保险最高支付限额。除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。所以，为了确保您和您家人医保待遇不受到影响，请及时在居民医保集中参保期内参保缴费。
主持：今年以来，“邑康保”运作情况如何？
邹凌峰：“邑康保”于2021年推出实施，首个合同周期（2022-2024年）连续三年参保人数均超过80万人，保费收入年均约1.2亿元，每年参保人数占全市基本医保参保人数20%左右，投保率居全省同类型项目前列。今年，由市医保局和市民政局共同牵头，制定并出台新一期“邑康保”实施方案，进一步保障群众多元化、多层次的医疗服务和养老照护需求。如增加了以下惠民服务：一是除符合原来参保条件的人员外，新一期“邑康保”增加了中途参保对象范围，即“在保险年度内，符合中途参加江门市居民医保条件，且参加了江门市居民医保的特定人群”。二是参加我市职工医保的参保人，可通过其个人账户余额为自己和家人缴纳“邑康保”保费。
今年来，市医保局积极推进“邑康保”落地落实，一是开发专项信息系统对接医保信息系统和医疗机构信息系统，在2025年7月1日前实现“邑康保”项目相关医疗保障待遇理赔款与基本医疗保险待遇“一站式”直接结算。二是“邑康保”项目新一合同周期保障范围不仅涵盖医保范围内住院（含门特）医疗费用、范围外住院药品费用和特定自费药品费用，还将“港澳药械通”费用责任纳入其中，让参保人用上港澳地区上市的新药特药，满足群众医疗服务需求，进一步提升获得感、幸福感。三是积极向参保对象提供更有获得感的健康管理服务，着眼提升参保群众健康预防意识，关注自身健康，实现“早预防、早治疗”，降低大病发生率，项目将为参保人提供科学、系统的健康指导和服务，满足参保对象多样化健康保障需求，增强项目普惠性。
主持：请问2025年“邑康保”什么时候开售？
邹凌峰：2025年度“邑康保”将于2024年10月23日正式开放参保！
主持：去年已经办过邑康保的理赔，今年还能买吗？
邹凌峰：可以！2025年度“邑康保”参保不受既往理赔限制。符合下列条件之一的人员，按照自愿原则,可以参保“邑康保”：
1.江门市职工医保和居民医保参保人员，按照自愿原则，不受年龄限制，可以自费参加“邑康保”，成为参保对象；
2.参加江门市以外异地基本医疗保险，且拥有江门市户籍的人群；
3.参加江门市以外异地基本医疗保险，持有有效期内江门市居住证且截至 2024 年 12 月 31 日居住登记时间连续三年以上人群；
4.在保险年度内，符合中途参加江门市居民医保条件，且参加了江门市居民医保的特定人群。
为避免您的保障中断，建议您及时参保。
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【微信留言】
黄生：我小孩的居民医保在我账户里扣款的，今年他去外地读书，如果我今年不办理任何手续，是否还会在我账户里面扣费？
邹凌峰：如已办理参保手续，如果没有办理停保的情况下，仍然会扣费，因此，要先在江门办理停保，才能在外地参保。市民可通过“粤医保”小程序进行办理。
【微信留言】
朱先生：电子医保卡很方便，微信和支付宝可以绑定电子医保卡，两者分别有什么不同？
李树源：微信、支付宝只是多一种渠道来推进医保信息化便民服务，两者只是个人使用习惯的不同。
【微信留言】
郑小姐：电子医保卡查询不到医院和在药店消费的记录。
李树源：建议市民在“粤医保”小程序进行查询，因为电子凭证绑定的是卡包，不能通过首页界面查询，要进入卡包里面查询。节目后，我会将这个问题反映省医保局，后续会在公众号加强这方面的使用指引。
主持：微信和支付宝都可以绑定，平台不一样，消费记录是否也要分开查询？
李树源：这是来源于医保平台的数据，只是端口不同而已。
【微信留言】
李先生：我在社区医院看病，发现用很多项目和药物都无法报销，能否再放宽报销的范围？
邹凌峰：医保是保障基本医疗需求为主，从国家和省的层面上，对报销的范围有统一规定，当中包括药品目录、医用耗材目录和诊疗项目等都有规定。门诊报销有一定额度，因此，市民享受普通门诊待遇时，要在报销目录和报销额度范围内。
【微信留言】
莫小姐：小孩办理了普通门诊定点，用什么方式才能享受报销？小孩每年交的是城乡居民医保，医保卡好像是没有钱的，如果用家属的医保卡支付能扣减，能否享受定点门诊的报销？
林焱芳：居民医保的参保人可以先办理普通门诊的选点，在我市市一级及以下定点医疗机构或者我市儿童专科定点医疗机构选定一家作为普通门诊选点医院。在普通门诊选点医院就医时所发生的门诊费用，可以通过普通门诊统筹费用进行结算。如需要用家属的个账进行支付个人负担的相关费用，需要先绑定亲情账户，绑定后，其近亲属可以使用参保职工的医保个账余额进行支付。
【微信留言】
杨小姐：小孩以前看病是用我医保卡余额结账的，这个亲情账户等操作方法有什么不同。
林焱芳：亲情账户更加方便参保人可以用近亲属的职工医保账户，关联其电子凭证便可以使用，不需要携带社保卡到医院支付。
【热线电话】
吕生：母亲今年78岁，一家三口都是残疾人，持低保证能否享受医保优惠政策？
邹凌峰：2025年度城乡居民医保参保，个人缴费标准为每人每年426元，对于特定困难人员缴交的426元由政府全额资助参保，当中包括特困人员、低保人员、低保边缘家庭的成员以及残疾人（重度残疾人）享受资助参保范围。困难人员资助参保不需要自己办理，由相关部门认定困难人员身份后，会将名单推送给我局，由我局直接帮他们资助参保。
简锦聪：市民这种情况，要享受医保政策，需要你到社区、村委会进行反映，通过社区、村委会到所在镇街民政部门进行申请后办理。
主持：医保制度的不断完善和创新,也为民众的健康提供了更有力的保障，撑起健康“保护伞”。在采访中，也有一名村委工作人员针对农村医保工作提出了自己的看法和建议：
【市民录音】
村委工作人员：村民特别是长者，医保对他们来说是很重要的，因为长者很多都会有老人病，没了医保就要自己垫付所有的医疗费。买了医保，医保可以垫付3成甚至一半的费用，对村民来说，特别是老人家，他们会觉得开心，觉得值得。老人家对医保的觉悟都很高，村委会每年也都会提醒他们买医保，因为对他们的医疗各方面都会有好处，基本百分之百都会买。我建议医保局推出更多优惠政策给村民。
邹凌峰：只要符合参保政策条件的居民以及老年人都可以按照规定参加居民医保。对于低保和特殊群体可由政府全额资助参保，参保的老年人可以选择一家一级以下的定点医院作为普通门诊选点，这也是方便居民能就近就医。此外，我们将冠心病、糖尿病、高血压等中老年人常见的慢性疾病纳入门诊特定病种的保障范围，且报销比例向基层医院倾斜，在一级医院的报销比例是75%。如果参保的村民老年人发生住院的情况下，报销比例是85%。如符合条件的困难人员也可享受医疗救助，报销比例达到100%，低保人员的救助比例达90%。参加了邑康保的村民和老年人除了享受基本医疗救助报销，剩下来的费用也可以享受邑康保报销。邑康保是不受年龄、性别、既往病史限制的，最新2025年的邑康保最高保障额度达370万元，希望更多农村居民参加江门医保和邑康保，全方位保障自身健康。
主持：围绕提高新生儿、儿童参保率，市医保局今年开展了哪些工作？
李树源：今年，我局采取多项措施积极推动新生儿、儿童参保工作，持续优化生育支持政策，取得了较好成效。一是加大儿童参保动员力度，持续发动托育机构、具备托育服务功能的社区、医保经办机构等，加强对儿童父母等监护人的参保宣传。二是优化升级“新生儿预参保”服务，本市参保人员或户籍人员可为孕期满24周的孕程婴儿免申请材料办理居民医保预参保登记，出院时仅需出示预参保登记表，即能直接享受“一站式”医保结算服务。三是做好符合资助条件的各类困难儿童医疗救助资助参保工作，支持参保职工将职工个人账户为子女参加居民医保进行缴费。四是加强部门数据共享，及时掌握各类儿童参保的情况，努力做到应保尽保。目前，全市新生儿参保4.81万人，不含新生儿的儿童参保5.92万人。
主持：在推动落实积极生育支持政策方面，采取了哪些措施？
林焱芳：在推动落实积极生育支持政策方面，我局积极落实生育支持措施，将符合条件人员纳入生育保险保障范围，包括用人单位职工、灵活就业人员、领取失业保险金的失业人员等。此外，参加我市居民医保的参保人，孕产妇享受住院分娩和终止妊娠医疗费用待遇，其待遇按照居民医保住院（含大病保险）规定的标准支付。同时，积极开展2024年度医疗服务价格动态调整调价评估，新增和修订医疗服务价格项目，制定全市“取卵术”等12项辅助生殖类政府指导价。为合理确定我市辅助生殖相关待遇标准，我市将对相关医疗费用充分测算分析，并结合医保基金运行情况再行明确。因此，自2024年10月1日起至我市辅助生殖相关待遇标准明确前，参保人发生的相关费用需自己先行垫付，待我市相关待遇标准明确后，可到医保经办机构申请零星报销。
主持：今年以来，市医保局在推进医保便民服务方面取得哪些成效？
李树源：经办靠前一小步，便民提升一大步。今年以来，全市医保系统推深做实“高效办成一件事”，从群众、企业、医药机构的办事视角和服务需求出发，打造便捷高效便民的医保服务。一是完善医保经办服务体系，推进医保经办服务体系向村（社区）覆盖，将8大医保高频事项下沉覆盖全市70%以上村（社区），构建市、县、镇（街道）、村（社区）四级医保经办服务网络，打造“15分钟医保服务圈”。二是实施城乡居民参保登记、异地就医备案、门诊选点登记等17项高频医保经办服务事项多地联办，参保人可在市级或全市任一县（市、区）医保经办机构办理医保事项，实现“一地受理”“全市通办”，真正实现跨地域、同标准、无差别服务。
主持：今年还有哪些工作措施和计划？
李树源：接下来，全市医保系统继续优化便民服务，暖民心、得人心、赢支持。一是加快实现更多医保经办政务服务事项纳入“全市通办”，积极会同相关职能部门探索建立线下“一厅、一窗”联办机制，推动“高效办成一件事”改革向纵深迈进。二是稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围，在今年年底前，包括慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用将纳入跨省直接结算范围。
主持：前不久，市医保局召开2024年全市深入整治骗取医保基金工作部署会。医保基金取之于民，用之于民，在整治骗取医保基金工作，市医保局有哪些举措？
李伟贤：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。市医保局始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，严厉打击欺诈骗保行为，全力维护医保基金安全。一是“严监管”。对两定机构常态化开展“自查自纠、日常稽核、抽查复查”三个“全覆盖”检查，依法对各类违法违规使用医保基金行为进行了严厉打击。今年以来，共追回医保基金4017.47万元，行政处罚49家，约谈31家，行政罚款49万元，主动曝光典型案例53个，形成了较强的震慑。二是“建机制”，建立多部门参与的医保基金监管联席会议制度，引入第三方专业力量充实监管队伍，形成以行政监管为统领、协议监管为主体、社会监督为补充的“三位一体”的多元化综合监管体系。三是“强宣传”，市医保局在每年4月开展集中宣传月系列活动，通过开展户外宣传咨询活动、制作派发宣传海报、网上有奖问答等形式，广泛宣传医保基金监管政策法规，引导社会共同关注医保基金安全，切实提高群众对打击欺诈骗保的认识。
主持：接下来将怎样开展这项工作？
李伟贤：接下来，市医保局将进一步强化医保基金常态化监管，持续推动智能监管系统建设，保持打击欺诈骗保高压态势。如聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤、心血管内科、医学影像、临床检验等重点领域，抽取多家定点医疗机构开展交叉检查。
主持：今年是中华人民共和国成立75周年，回顾这75年来的发展历程，面对新征程，节目最后，有什么话想说？
简锦聪：非常感谢社会各界人士一直以来对我市医保工作的关心、理解和支持。今年系国家成立75周年，也是实现“十四五”规划目标任务的关键之年。接下来，我们市医保局，将更加牢固地树立以人民为中心的思想，聚焦老百姓关心的急、难、愁、盼等问题，继续深入推进医保各项改革、继续加强医保基金的监管力度、不断优化医保服务质量，让所有的医疗保障服务，更加可感可及，继续增强老百姓的幸福感、获得感、安全感。感谢各位听众对医保工作的关心、支持，也欢迎大家继续对医保工作提出更多的宝贵意见建议，江门医保局全体同志，将致力为广大市民，提供更优质高效的医保服务。多谢大家。
